الرئيسية
المزاج
يشتمل الضمان الاجتماعي على الأصناف التالية:
أ - ضمان المرض والأمومة:
يتـم من خلالها التكفـل بمصـاريف العـلاج الصحـي وتـعويض أيـام العطـل المـرضية وعطلـة الأمـومة حيث لا تمنـح الآداءات العينيـة إلا إذا كـان الـدواء مـوصوفـا مـن قبـل الـطبيب .
التـأمين علـى المـرض ونسبـة التعـويض المتكفـل بهـا :
* التعـويض بنسبـة 80 ٪ لكـل مـن :
- الفحـوص الطبيـة ، المـواد الصيدلانية ، النظـارات ، التـداوي بالميـاه المعــدنية.
– عـلاج الأسنـان وإستخـلافهـا الإصطنـاعـي....... .
* التعـويض بنسبـة 100 ٪ فـي بعـض الحـالات :
- إمـا لطبيعـة , أو نـوعية , أو لمـدة العـلاج الـلازم
- لنـوعيـة المستفيـد , إذا كـان مستفيـدا مـن منحـة أو مـن ريــع التـأمينـات الإجتمـاعية . - بعـض العمليـات الجـراحية المهمـة والإقـامة بالمستشفـى بسبـب المـرض لمـدة تفـوق ثـلاثين يـوما.
– تـوريد الـدم ، البلازما ، أو وضـع الأطفـال الخـدج ( الـذين ولـدوا قبـل الشهـر التـاسع ) فـي المحضنـة .
– الأجهـزة والأعضـاء الإصطنـاعية ، الجبـارة الفكيـة والـوجهية .
– إعـادة التـدريب الـوظيفـي للأعضـاء ، وإعـادة التـأهيل المهنـي .
– عنـد الإصـابة بإحـدى الأمـراض التـي حـددها الضمـان الإجتمـاعـي .......
يستفيـد مـن هـذه الآداءات العينيـة الأشخـاص الطبيعيـن غيـرالأجـراء , المجـاهدين المعـوقين , المستفيـديـن مـن مسـاعدات الـدولـة , المتمتعـون بـإمتيـاز التأمينـات الإجتمـاعية
– كمـا يستفيـد منهـا ذوي حقـوق المـؤمن له ( زوج المـؤمن إذا لـم يكـن عـامـلا أو مستفيـد مـن إمتيـاز الضمـان الإجتمـاعـي, الأولاد المكفـولون والأصول المكفـولون)
ب - ضمان حوادث العمل والأمراض المهنية:
يستفـيد مـن ذلك المـؤمنين مـن فئـة العمـال الأجـراء أو شبـه الأجـراء تلاميـذ مؤسسـات التعليـم التقنـي والتكـوين المهنـي, الطلاب , اليتـامى الـذين يدخلون ضمن حمـاية الشبـاب مـن الحوادث ... إلـخ .
– فـي حـالـة تعـرضهـم لحـادث عمـل أو مـرض مهنـي , و للإستفــادة مـن هـذا التعـويض يشتـرط تقـديـم وثيقـة تـثبت ممـارسة نشــاط مهنـي مـدفوع الأجـر و ذلك سـاعة وقـوع الحـادث أوالثبـات الأول للمـرض المهنـي كـذلك يـجب أن يكـون الحـادث إما داخـل مكـان العمـل أو بينـه وبيـن مقـر الإقـامة أمـا المـرض المهني فيجب أن يكـون مقيـدا ضمـن قـائمة الأمـراض المهنيـة .
- الإجـراءات الـواجب إتخـاذهـا فـي حـالة وقـوع حـادث عمـل :
– - يجـب التصـريح بحـادث العمـل مـن طـرف صـاحب العمـل أوالمـؤمن شخصيـا أو مفتـش العمـل , في أقـرب وقـت ممكـن ( 24 ساعة ) بـواسطة رسـالة مسجلـة مـن إشعـار الإستـلام .
– بعـد الإعـلان عـن حـادث العمـل يجب التحقيـق .
– يحتفـظ الـمؤمن بوثيقـة الحـادث لـديه . كمـا يجب أن يخضـع إلـى فحـص طبـي يحـدد فيـه الـوصف الـدقيق لحـالته الصحيـة المحتملة لعجـز المصـاب.
– يجب أن يخضع المـؤمن المصـاب إلـى الرقـابة الطبيـة التـابعة للصنـدوق الـوطني للتأمينـات الإجتمـاعيـة كـون أن رأي هـذه الأخيـرة ضـروري جـدا خـاصة فـي حـالة مـا إذا كـان الحـادث قـاتلا أو أدى إلـى عجـز دائـم و يتـم الإعـلان عـن رأي الصنـدوق خـلال 10 أيـام مـن تـاريخ الإعـلام بالحـادث .
الحـقوق التـي يستفيـد منهـا المـؤمن :
أ- تعـويضـات عينيـة : تعـويض المصـاريف الطبيـة والجـراحية ،الصيـدلية ،الإستشفـائية ،التحليليـة وكـذلك المصـاريف المـترتبة عـن العـلاج بـالحممـات المعـدنية ويكـون التعـويض بنسبـة 100٪ .
– ب- تعـويضـات نقـدية :
• فـي حـالة العجـز المـؤقت: يكـون التعـويض إبتـداءا مـن اليـوم الأول الـذي يلـي تـاريـخ التـوقف , و يتكفـل صـاحب العمـل بتعـويض اليـوم الـذي وقـع فيـه الحـادث .
• فـي حـالة العجـز الدائـم :
إذا ظهـر بعـد شفـاء الجـرح عجـز دائـم ( جزئـي أو كلـي ) يستفيـد المـؤمن مـن منحـة منـاسبـة لخطــورة العجــز التـي يشخصهـا الطبيـب الإستشـاري لصنـوق الضمـان وفقــا لجــدول خـاص .
– فـي حـالة الإعتـراض علـى نسبـة العجـزعـن العمـل يمكـن طلـب تعييـن خبيـر حيـث لاتعطـى هـذه المنحـة إلا إذا كـانت نسبـة العجـز تسـاوي أو تتجـاوز 10 ٪ .
– وفـي حـالة مـاإذا كـانت نسبـة العجـز أقـل مـن 10٪ , يكـون مـن حـق المـؤمن الإستفـادة مـن رأسمـال يحسـب علـى أسـاس الأجـرالـوطنـي الأدنـى المضمـون . وتصـرف هـذه المنحـة كـل شهـر بعـد تقـديـم بطـاقـة التعـريف وبطـاقة رقـم التسجيـل بإحـدى الطـرق التـالية :
– إستـلام المبلـغ مبـاشـرة فـي شبـابيـك الصنــدوق إذا كـان المبلـغ أقــل مـن 5000.00 دج
– إستـلام صك فـي حـالة مـاكـان المبلـغ أكبـرمـن أومسـاويا للقيمـة 5000.00 دج – إرسـال حـوالة نقـدية أوتحـويل المبلـغ إلـى الحسـاب الجـاري البـريدي الخـاص بـالمـؤمـن وفـي هـذه الحـالة عليـه بتقـديـم شهـادة إثبـات الأجـر بصفـة منتظمـة للوكـالـة
* في حـالة ما أودى الحـادث بحيـاة المصـاب : يستفيـد ذوي الحقوق ( الـزوج والأطفـال والسلف االمكفـولون ) مـن رأس مـال الوفـاة التـي تعـادل 12 مـرة مبلـغ الأجـر الشهـري الأخيـر الـذي تقـاضـاه المتـوفـى كمـا أنـه بإمكـانهـم الإستفـادة مـن منحـة الأيلـولة , تصـرف إبتـداءا مـن تـاريخ الـوفـاة ، ولقـد تـم تحـديدهـا كمـايلـي :
- تصـرف المنحـة للـزوج بنسـبة 75٪ مـن أجـر منصـب المتـوفـى إذا لـم يكـن لـه أطفـال أو سلـف .
– وبنسبـة 50٪ لفـائـدة الـزوج , و 30٪ إذا كـان للمـتوفي طفـلا واحـدا أو سلـف
– أما إذا كـان للمتـوفى إضـافة إلـى الـزوج أكثـرمـن ذي حـق تكـون المنحـة 50٪ لفـائدة الـزوج , و 40 ٪ لـذوي الحقـوق تقسـم بينهـم بالقصـاص .
- وفـي حـالة عـدم وجـود الـزوج تقسـم المنحـة بيـن ذوي الحقـوق حيث أن هـذه المنحـة تقـدر بـ 90 ٪ مـن أجـر منصب المتـوفي , و يتـم التقسيـم علـى أساس حد أقصـى خـاص بكـل ذي حـق أي 45 ٪ إذا كـان ذو الحـق طفـلا , أو 30٪ إذا كـان سلفـا حيث لا يجـوز أن تفـوق منحـة ذوي الحقـوق الإجمـالية 90 ٪ من أجـر منصب المتـوفى .
– - و فـي حـالة وفـاة الـزوج أو زواجـه مـن جـديد يتـم تقسيـم المنحـة بيـن ذوي الحقـوق
2- الأمـراض المهنيـة : يطلـق إسـم الأمـراض المهنيـة علـى بعض الأمـراض التـي تكـون ظـروف العمـل سببـا فيـها . ويطبـق عليهـا نفـس الأحكـام التـي تسيـرحـوادث العمـل إلا فيمـا يخص التصـريح بهـا, إذ أنه يستـوجب علـى المصاب التصريح شخصيـا وليـس مـن طـرف صـاحب العمـل . وتـم تحـديد مـدة التصريح مـن 15 يـوما إلـى ثـلاثة أشهـرعلـى الأكثـر إبتـداءا مـن تـاريخ الكشـف الطبـي و تشخـيص المـرض
ج - نظام المنح العائلية:
المنح العائلية عبارة عن منحة تقدم للمؤمن المتزوج, ويكون له أولاد لا تزيد أعمارهم عن 17 سنة, وقد تمدد هذه المدة إلى غاية: 21 سنة في حالة مواصلة الدراسة الجامعية , ومبلغ هذه المنحة
يقدرب600 د ج على كل طفل في حالة ما إذا كان المؤمن أجره اقل من15000 د ج أما إذا كان اجر المؤمن أكثر من 15000 دج فانه تمنح له عن كل طفل 300 د ج
إذا تعدى عدد الأطفال 5 فانه ابتداء من الطفل السادس فما فوق يأخذ 300 د ج عن كل طفل. هذا بالنسبة للعمال داخل الجزائر اما المغتربين في فرنسا و وفقا للاتفاقيات الدولية فان منحة الطفل لا تتجاوز في معظم الشركات ال7500 د ج .
في السابق كانت cnas هي التي تتكفل بالمنح العائلية, وتعتبر تعويضات أما الآن فقد أصبحت الخزينة العمومية هي المكلفة بالمنح العائلية, والصندوق بمثابة الوسيط بين الخزينة العمومية والمؤمن.
هناك أيضا المنحة المدرسية: كل سنة 800 د ج على كل تلميذ.
أصناف و طبيعة المؤمنين المستفيدين من المنح العائلية:
* المجموعات المحلية
* القطاع الخاص (المؤمنين)
* المتقاعدين
* الأرامل
* العمال المتواجدين في الخارج
* الكفيل
المجموعــات المحــلية: وهي شركات ذات طابع محلي ويتجاوز عدد عمالها 50 عاملا, ويمثلون من طرف شخص واحد, وهو المرايل الذي ينوب عنهم في عملية الدفع, ويتقاضوا مستحقاتهم التي تسدد لهم بعد ذلك بواسطة صك مدفوع, مثال : البلديات , الشركات ذات الطابع الاقتصادي كمؤسسة الدهن , النسيج .... .
القطــاع الخــاص:
هو قطاع يتشكل من بعض الشركات الخاصة كالمقاولة, مكاتب المحاماة, المقاهي, المطاعم و المحلات التجارية.....,الخ
حيث يقوم المؤمن بالتقرب من هذه المصالح بنفسه وتقديم الملفات أو الوثائق الخاصة به لتقاضي مستحقاته ( منح عائلية ).
ملاحظة: تسدد مستحقات المنح العائلية باسم المؤمن الخاص.
تعويضات المتقاعـــدين:
هم الأشخاص الذين وصلت أعمارهم السن القانوني للتقاعد أو الذين توفرت فيهم شروط التقاعد ( سنوات العمل ) حيث تسدد مستحقاتهم دون قيد وفيما يخوله القانون.
ملاحظة: تسدد مستحقاتهم لأسبابهم الخاصة.
الأرامــــل :
وهي فئة خاصة تأتي بعد وفاة المؤمن , سواء كان عاملا أو متقاعدا , وشرط هذه المنحة هو الحصول على منحة الوفاة فيما يخص العاملين , وتعود فيها مستحقات المنحة للزوجة .
العمال المتواجدون بالخارج :
عقدت هذه الاتفاقيات في 01 أكتوبر 1980 بين الجزائر وفرنسا لضمان حقوق هذه الفئة وذويهم في التعويضات كالمنح العائلية ، وحسب الاتفاقية فان مبلغ المنحة يقدر ب: 300 دج للطفل الواحد.
الحالات الخاصة بقبول أو سقوط الحق في المنح العائلية:
* في حالات المرض الطويل المدى:
يحفظ الحق في الحصول على المنح العائلية للأجير في حالة مرض معين يعيقه عن العمل تطول مدته ابتداء من 6 اشهر وتكون نسبته تفوق 50 % وقد تتطور حالته إلى عجز عن العمل.
* في حالة العجز عن العمل:
في حالة العجز التام عن العمل بقرار طبي من مصالح المراقبة الطبية التابعة لهيئة الضمان الاجتماعي.
* في حالة البطالة:
( مرسوم رقم 94/11 المؤرخ في 26/06/1994), يحفظ الحق في المنح العائلية لهذه الفئة في حالات التسريح غير الإرادي لظروف اقتصادية.
* حالات التكفل بالمنح العائلية:
1- الطلاق: يسقط الحق في المنح العائلية على المؤمن في حالة الطلاق, وحضانة الأم لأبنائها بحكم قضائي صادر من المحكمة
2- في حالة التبني: يحتفظ المؤمن بالمنح العائلية في حالة التبني بتقديم عقد الحضانة أو الكفالة مسلم من مديرية النشاط الاجتماعي.
3- حالات التكفل: في حالة وفاة الأب والأم تعود كفالة الابناء الي الشخص الكفيل،والذي لا يمارس أي نشاط ( لا يعمل ) , يفوق عمره 21 سنة , ولا يتعدى 60 سنة
الابنة الكبري ( عازية) ،الاخ ،العم ، الخالة ..........الخ
طــرق التســديــد
تختلف طرق تسديد المنح للعائلية حسب طبيعة القطاع:
طبيعة القطاع كيفية التسديد
1-المجموعات المحلية ينوب عنها مراسل الشركة وتسدد مستحقاتها بجدول يتضمن قائمة المستفيدين(صك بنكي) يحمل إسم الشركة
2-الأصناف الأخرى :
-متقاعدين
-قطاع خاص
-كفلاء...إلخ تختلف فيها طرق التسديد بموجب مايتقدم به المؤمن:
1)-حوالة
2)-رقم حساب بريدي جاري
3)-رقم حساب بنكي
نبذةعن المبالغ المحددة للمنح العائلية:
أ- من 01 جانفي 1975 إلى غاية 30-04-1991 كان يقدر مبلغ المنح العائلية ب:40 دج شهريا
ب- من 01 -05 -1991مرسوم رقم 91 /156 الموافق ل 18-05 -1991
140 دج للطفل الواحد
ج-من 01-10-1994 مرسوم رقم 94/326 الموافق ل 15-10-1994
300 دج للطفل الواحد
د- من 01-0 1-1995 مرسوم رقم 95/289 الموافق ل 26- 9 0 - 1995
إن المستفبد من المنح العائلية سواء كان أجره الشهري الخاضع للإشتراك أقل من أو يساوي 15000 دج شهريا يكون تعويضه كمايلي :
1-450 دج شهريا من أول طفل إلى الخامس
2-300 دج شهريا من أول طفل إلى السادس
3-من يفوق أجره 15000 دج يعوض ب: 300 دج على الطفل الواحد
و-المرسوم رقم 97/330 المِؤرخ من 10-09-1997 والذي ينص على أن الزيادات المطبقة بعد تاريخ 30/04/1997 والناتجة عن رفع عام في الأجور ولا تحسب ضمن الأجر المرجعي المحدد ب: 15000.00المنصوص عليه في المرسومين التنفيذيين 95/289 و 96/298
د- التأمين على الوفاة:
يهـدف التأميـن علـى الـوفـاة إلـى إفـادة ذوي حقـوق المـؤمـن لـه مـن رأسمـال الـوفـاة وهـم :
- زوج المـؤمـن لـه , الأولاد المكفـولـين , الأصـول المكفـولـين .
- كمـا يمكـن أن يستفيـد ذوي حقـوق المسـاجين الـذين يقـومون بـأعمـال نـافـدة وذوي حقـوق صاحب معـاش العجـز أومعـاش التقـاعـد والتقـاعـد المسبـق أو ريـع حـادث عمـل تكـون نسبـة العجـز فيـه تسـاوي أو أقـل مـن 50٪ . مـن رأسمـال وفـاة يســاوي المبلـغ السنــوي لكـل المعـاشـات السـابقة , علـى ألا يقـل هـذا المبلـغ عـن الحـد الأدنـى .
* رأسمـال الوفـاة غيـر قابـل للتنـازل عنـه أو الحجـز عليـه .
* يحـدد مبلـغ رأسمـال الوفـاة بالنسبـة للأجـراء بـ12 مرة من قيمة المبلـغ الشهـري الأكثـر نفعـا و المتقاضـى خـلال السنـة السـابقـة لوفـاة المؤمـن لـه و المعتمــد كـأساس لحسـاب الإشتـراكات ويـدفع دفعـة واحـدة فـور وفـاة المؤمـن لـه .
4- الآليات الجديدة في قطاع الضمان الاجتماعي:
استفاد قطاع الضمان الاجتماعي في السنوات الأخيرة من أنظمة عمل حديثة سهلت على المستفيدين من خدماته مهمة دفع واسترجاع مستحقاتهم دون الوقوف لساعات طويلة في الطوابير، وتتمثل هذه الآليات في إدخال أنظمة الإعلام الآلي ، وخاصة البطاقة الالكترونية. وتعود فكرة استحداث البطاقة الإلكترونية للضمان الاجتماعي إلى أوت 2005 وكان دخول البطاقات الأولى في الخدمة في شهر أفريل 2007 ومست العملية في شطرها الأول خمسة ولايات تجريبية وهي ولاية عنابة بومرداس المدية أم البواقي قبل أن يتم تعميمها على المستوى الوطني في مرحلة ثانية لتشمل كل الولايات.
وقد عرفت خدمة بطاقة الشفاء توسعا ونجاحا كبيرين بسبب إقبال المؤمنين على الخدمة الجديدة بسبب سهولة استعمالها ومزاياها العديدة. ومن جهة أخرى، فإن العديد من الأطراف الفاعلة في العملية من أطباء مراكز استشفائية وصيادلة لقناعتهم بمدى فعالية العملية قد انضمت إلى النظام المستحدث
الغرض من استعمال بطاقة الشفاء هو عصرنة تسيير الدفع ومن شأنه تقليص الجهد العضلي والمادي، إضافة إلى أن استخدام بطاقة الشفاء يلغي العديد من الخطوات التي كان يمر بها المؤّمن سابقا كملء بطاقة الطلبات، كما أنها تسهل عمل الموظفين في مراكز الدفع إضافة إلى كون البطاقة آلية حيث أنها تستخدم آليا ويتم دفع التعويضات أو توماتيكيا وهناك تواصلا مباشرا بين الصيدلانيين ومسيري الشركات الصيدلانية وكذلك مع بنك المعلومات باعتبارهم متعاقدين مع صندوق الضمان الاجتماعي فمثلا تحول الدفتر الذي كان يمنح لأصحاب الأمراض المزمنة فيتعاملون عن طريقه مع الصيدلي إلى بطاقة آلية سهّل عمل الصيادلة بخصوص التعويضات التي يدفعها صندوق الضمان الاجتماعي نيابة عن المرضى فاستعمال بطاقة الشفاء وضع حدا لقدم دفتر الدفع من قبل الغير، إضافة إلى تخليص مراكز الدفع من تجديد شراء دفاتر أخرى للمعني في حالة تمزقه. بطاقة »شفاء« المصممة في غاية الدقة تصل مدة صلاحيتها إلى غاية 05 سنوات تحتوي على قدرة تخزين معلومات يقدر حجمها ب32 ميڤا اكتاك، مما يسمح لها بتحميل أكبر قدر من المعلومات الخاصة بالمؤّمن ومختلف الفواتير كما تستجيب المعايير الجودة العالمية.
هناك نوعين من بطاقات الشفاء منها البطاقة العائلية التي تحتوي على معلومات وبيانات المؤّمن وذوي الحقوق وتتضمن معلومات مفصلة عن كل فرد له حق الاستفادة من الخدمة ويصل عددها إلى 10 بيانات. أما بطاقة الشفاء الشخصية لذوي الحقوق فإنها تستخرج وفق شرطين إما أن يكون من يستفيد من خدمتها يعني من مرض مزمن يستوجب عليه التردد على العلاج أو أن يكون مقيم في مكان غير المكان الذي يقيم فيه صاحب البطاقة وذلك بغرض تسهيل العملية دون عناء التنقل في كل مرة يحتاج فيها البطاقة. وتسمح البطاقة الإلكترونية بتحديد هوية المؤّمن وإمضائه وذوي الحقوق، وتعمل بطاقة الشفاء على حفظ البيانات الإدارية معلومات عن نسبة حق التعويض وكذلك معلومات طبية مستعجلة ومجمل العمليات الطبية المعوضة بالإضافة إلى المعلومات التقنية الخاصة بالعملية
