الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
ولاية المسيلة
بلدية xxxxxxxxxxxxxxx
بلدية xxxxxxxxxxxxxxxxx
تعهد بمساعدة

أنا الممضي أسفله السيد (ة) : xxxxxxxxxxxxx
المولود (ة) بتاريخ :عام xxxxxxxxx. بـ : .xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ابن : ..xxxxxxxxx x وابن: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
الساكن بـ : xxxxxxxxxxxxxxx بلدية xxxxxxxxxxxxxxxxx

أتعهد بشرفي بأن أمد يد المساعدة أثناء إقامتي بالبقاع المقدسة
إلى السيد (ة) : .xxxxxxxxxxxxxxxx . القرابة: ........xxxxxxxxxxxxxxxxxx.....

وأني على علم بالمتابعة الإدارية والقضائية في حالة عدم احترامي لهذا التعهد




إمضــاء المعــــني :

شوهد للمصادقة على إمضــاء

السيد (ة) :.................................................
الموقع : جـــــــــــانبــــــا

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx في : .............................
رئيس المجلس الشعبي البلدي