![](https://i.servimg.com/u/f11/19/43/51/72/untitl12.png)
ولاية المسيلة
بلدية xxxxxxxxxxxxxxx
بلدية xxxxxxxxxxxxxxxxx
تعهد بمساعدة
أنا الممضي أسفله السيد (ة) : xxxxxxxxxxxxx
المولود (ة) بتاريخ :عام xxxxxxxxx. بـ : .xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ابن : ..xxxxxxxxx x وابن: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
الساكن بـ : xxxxxxxxxxxxxxx بلدية xxxxxxxxxxxxxxxxx
أتعهد بشرفي بأن أمد يد المساعدة أثناء إقامتي بالبقاع المقدسة
إلى السيد (ة) : .xxxxxxxxxxxxxxxx . القرابة: ........xxxxxxxxxxxxxxxxxx.....
وأني على علم بالمتابعة الإدارية والقضائية في حالة عدم احترامي لهذا التعهد
إمضــاء المعــــني :
شوهد للمصادقة على إمضــاء
السيد (ة) :.................................................
الموقع : جـــــــــــانبــــــا
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx في : .............................
رئيس المجلس الشعبي البلدي