الموضوع: رفع تقرير
الى السيد /مدير ...
بتاريخ ...على الساعة ....اثناء تادية مهامي والمتمثلة في .....طلبت من السيد .....فكان رده بطريقة استفزازية (الشتم ،...الخ )بحضور السيد.....
سيدي المدير طبقا للمادة ...من الامر 06/03 المتضمن القانون الاساسي للوظيفة العمومية فان الادارة تحمي الموظف من كل تعسف اثناء تادية مهامه
وعليه اطلب منكم التدخل لحمايتي من سوء معاملة السيد...والا ساتوجه للعدالة برفع شكوي ضده امام وكيل الجمهوية لمحكمة /تحديد مكان الفعل الاعتداء واقحام ادارتكم في الموضوع
تقبلوا منا فائق التقدير والاحترام
نسخة للسيد ..السلطة الاعلى .للاعلام